---
title: "Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков — эпидемиология, клинические осо"
tags:
  - окртравма
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Обсессивно-компульсивные и стрессовые расстройства"
hub: "[[🔁 ОКР, ПТСР и стрессовые расстройства]]"
---

# Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков — эпидемиология, клинические осо


> **Раздел:** [[🔁 ОКР, ПТСР и стрессовые расстройства]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Кэти Маклафлин, доктор философии Редактор раздела:Дэвид Алан Брент, доктор медицины Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — это изнуряющее и часто хроническое психическое расстройство, которое развивается у некоторых детей и подростков после воздействия травматического события. Травматические события — это опыт, связан с серьёзным вредом или угрозой причинения вреда себе или другим, таким как подвержение межличностному насилию, несчастным случаям, стихийным бедствиям и травмам.

Большинство детей и подростков к моменту взросления переживут травмирующее событие как в США, так и за рубежом. Хотя воздействие травмы распространено, только меньшинство детей, переживших травматическое событие, развивает ПТСР. ПТСР определяется четырьмя кластерами симптомов: вторжение, избегание, негативные изменения когнитивных функций и настроения, а также гипервозбуждение [1]. Последствия ПТСР включают повышенный риск других психических расстройств и суицид, значительное нарушение функций роли, снижение социальных и экономических возможностей, а также более раннее появление хронических заболеваний, особенно сердечно-сосудистых заболеваний.

Здесь обсуждаются эпидемиология, патогенез, клинические проявления, ход, оценка и диагностика ПТСР у детей. Фармакотерапия и психосоциальные вмешательства при ПТСР у детей обсуждаются отдельно и на двух алгоритмах (алгоритм 1 и алгоритм 2). Обсуждение ПТСР у взрослых также встречается в других местах:

● (См.  «Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков: обзор лечения».)

● (См.  «Посттравматическое стрессовое расстройство у детей и подростков: психотерапия, ориентированная на травму».)

● (См. «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: эпидемиология, патофизиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

● (См. «Диссоциативные аспекты посттравматического стрессового расстройства: эпидемиология, клинические проявления, оценка и диагностика».)

● (См.  «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: психотерапия и психосоциальные вмешательства».)

● (См.  «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: обзор лечения».)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Воздействие травмы — Исследования показали высокий, но изменяющийся показатель на международном уровне доли детей и подростков, переживающих травматическое событие до 18 лет [2,3]. В качестве примеров:

●Общенациональное исследование США, охватившее более 6000 подростков, показало, что 62 процента молодых людей пережили хотя бы одно травматическое событие в своей жизни, включая межличностное насилие, серьёзные несчастные случаи или травмы, стихийное бедствие и смерть близкого человека; 19 процентов пережили три и более таких случаев.

●Национальное исследование воздействия травм среди детей в Мексике показывает уровень распространённости в 68,9 процента [4].

●Опрос 2019 года среди национально репрезентативной когорты из 2232 детей в Великобритании сообщил о более низкой распространённости травмы на протяжении всей жизни на 31,1 процента [5].

●Более низкая распространённость детских травм также была обнаружена в других странах с высоким уровнем дохода, таких как Германия [6].

Риск воздействия травмы варьируется в зависимости от характеристик детей, их семей и социальной среды. Хотя общие показатели воздействия травмы схожи у мужчин и женщин, мужчины чаще подвергаются физическому насилию, тогда как женщины чаще становятся жертвами сексуального насилия [3,7]. Некоторые виды травм происходят чаще у младших детей, включая физическое насилие со стороны опекуна, свидетели домашнего насилия и похищения [3]. Примерно половина всех детей, переживших подобные травмы в жизни, подвергались воздействию до восьми лет. Подростки чаще сталкиваются с другими видами травм, включая автомобильные аварии, изнасилование и сексуальное насилие, физическое насилие со стороны не членов семьи, госпитализацию из-за серьёзной травмы или госпитализацию родственников [8], а также неожиданную смерть близкого человека [3].

Некоторые формы психопатологии подвергают детей повышенному риску переживания травматических событий. В частности, подростки с историей нарушений поведения (например, синдром дефицита внимания/гиперактивности, оппозиционное вызывающее расстройство, поведенческое расстройство) чаще сталкиваются с межличностным насилием, а также несчастными случаями и травмами, по сравнению с детьми без этих состояний [3,9,10]. Употребление алкоголя и наркотиков связано с повышенным риском межличностного насилия [11,12]. Дети с ПТСР уязвимы к повторной виктимизации; Эта связь частично обусловлена проблемным употреблением алкоголя [12].

Среди влиятельных семейных характеристик дети, не живущие с обоими биологическими родителями, подвержены повышенному риску практически всех форм травмы, особенно межличностного насилия [3,10,13]. Эта закономерность может отражать снижение родительского надзора за детьми в семьях, где нет двух родителей/опекунов, или повышенный риск жестокого обращения из-за присутствия отчимов или других взрослых, не связанных с родственниками в доме [14].

Другие аспекты социальной среды также влияют на риск травматического воздействия у детей. Более 80 процентов детей, живущих в городских районах США, пережили травматическое событие, а более половины — межличностное насилие [7]; Эти показатели выше, чем у детей, живущих в негородских районах.

Дети, живущие в регионах, переживающих гуманитарные чрезвычайные ситуации, такие как война и вооружённые конфликты, находятся в группе особенно высокого риска подверженности травматическим событиям. В 2014 году более 15 миллионов детей подверглись вооружённому конфликту в Центральноафриканской Республике, Южном Судане, Ираке, Палестине, Сирии и Украине. По оценкам, около 230 миллионов детей живут в странах или регионах, пострадавших от насилия и вооружённых конфликтов [15].

Дети, живущие в районах, переживающих вооружённые конфликты, подвергаются риску внутреннего перемещения, становления беженцами, свидетелями жестокого насилия и смерти, а также сиротами, похищением, пытками, изнасилованиями или вербовкой в детские солдаты [16]. За последние несколько десятилетий природные катастрофы значительно возросли как по распространённости, так и по сопутствующему ущербу и являются дополнительным источником повсеместного воздействия травм по всему миру [17]. Последствия таких катастроф усугубляются при отсутствии ресурсов, необходимых для мобилизации скоординированного реагирования общественного здравоохранения.

Последующее ПТСР — Значительная часть детей и подростков, подвергшихся травме, развивает ПТСР. Мета-анализ 43 исследований детского ПТСР, проведённых на международном уровне, показывает, что у 15,9 процента детей, переживших травматическое событие, развивается ПТСР [18]. ЭпидемииЛогические исследования в странах с высоким уровнем дохода показывают, что примерно у 8–10 процентов молодых людей, подвергшихся травматическому событию, развивают ПТСР [3,7], а ещё большая часть — симптомы ПТСР [19]. Лонгитюдное исследование 2019 года в Великобритании показало, что 25 процентов детей, подвергшихся травме, развивали ПТСР к 18 годам [5]. В странах с низким и средним уровнем дохода распространённость ПТСР среди детей сильно варьируется в зависимости от исследования.

Факторы риска — Факторы риска ПТСР у детей можно сгруппировать на несколько групп: характеристики травмы, ребёнка и семьи, а также реакции на травматическое событие.

Характеристики травмы — Риск ПТСР существенно варьируется в зависимости от различных видов травматических событий:

●События, связанные с высокой степенью угрозы жизни, чаще всего вызывают ПТСР у детей [20-23]. Эта тенденция наблюдалась в отношении стихийных бедствий, автомобильных аварий, террористических атак и стрельбы в школах и была подтверждена в мета-анализе [24].

●Дети, пережившие события, связанные с межличностным насилием, включая изнасилование, сексуальное насилие и физическое насилие со стороны опекунов или романтических партнёров, имеют наивысший риск развития ПТСР [3,5,7,19]. В эпидемиологических исследованиях от 30 до 70 процентов детей, подвергшихся физическому или сексуальному насилию, развивают ПТСР [3,5].

●Воздействие войны и вооружённых конфликтов связано с высоким условным риском ПТСР у детей. Мета-анализ детей, пострадавших от войны, показал общий уровень распространённости ПТСР в 47 процентов [25].

●Высокие показатели ПТСР были зарегистрированы у детей, которые перемещёны и живут как беженцы [26,27]. ПТСР особенно распространен среди детей-солдат, которых заставляют совершать насилие; Показатели ПТСР оцениваются в 35–97 процентов среди детей-солдат [28,29].

Дети, пережившие большее количество травматических событий, более уязвимы к развитию ПТСР, чем те, кто пережил одну травму [3,20,23,30]. Это может означать, что ранняя травма повышает чувствительность детей и подростков к последствиям последующих травматических событий.

Характеристики ребёнка — У женщин в два-три раза чаще развивается ПТСР по сравнению с мужчинами [3,7,31]. Хотя женщины чаще сталкиваются с определёнными видами травматических событий, которые сильно предсказывают начало ПТСР, таких как изнасилование и сексуальное насилие, женщины по-прежнему более склонны развивать ПТСР, чем мужчины, даже учитывая такие различия в воздействии травматических событий [3]. Причины, объясняющие этот повышенный риск ПТСР у женщин, недостаточно изучены.

Дети с историей других психических расстройств чаще развивают ПТСР после воздействия травмы, чем те, у которых никогда не было психических расстройств. В лонгитюдном когортном исследовании более 1000 человек 93,5 процента людей, соответствовавших критериям ПТСР к ранней взрослой жизни, соответствовали критериям другого психического расстройства в детстве или подростковом возрасте [32]. В частности, дети и подростки с историей тревожных и эмоциональных расстройств чаще развивают ПТСР после травматического события, чем подростки без предыдущих психических расстройств [3,9,19].

Семейные характеристики — Семейные характеристики влияют на риск ПТСР:

●Метаанализ показывает, что плохое функционирование семьи является фактором риска ПТСР у детей, подвергшихся травме [24].

●Реакции родителей на травму связаны с ПТСР у их детей. В некоторых случаях у родителей или опекунов развиваются симптомы ПТСР, депрессия, тревожность или другие психические расстройства после того, как ребёнок столкнулся с травматическим событием. Родители или опекуны часто переживают травматические события вместе с ребёнком, такие как травмы, связанные с войной, автомобильные аварии и катастрофы, что может способствовать развитию ПТСР или других психических расстройств у родителей.

●Значимая связь между симптомами ПТСР у родителей и наличием симптомов ПТСР, о которых сообщал их ребёнок, была обнаружена в метаанализе 32 исследований с умеренным масштабом эффекта [33]. Эта связь была схожа между типами травм, но была более сильной для связи между симптомами ПТСР у матери и ребёнка, чем для симптомов отца и ребёнка.

●Дети, обладающие большей социальной поддержкой, менее склонны к развитию ПТСР, чем те, у кого нет такой поддержки [24]. Это открытие наблюдается для поддержки родителей, но также распространяется не только на семью, включая поддержку со стороны учителей и сверстников [20,23,34].

Реакции на травматическое событие — Когнитивные и эмоциональные реакции на травматическое событие связаны с риском ПТСР у детей [24,35-38]:

●Более высокий уровень гнева по поводу травматического события [35].

●Более высокий уровень размышлений (то есть пассивного и повторяющегося мышления о причинах и последствиях своего страдания) и катастрофизации (то есть переоценка негативных последствий события) [35,37].

●Больше негативных оценок травматического события [36].

●Повышенный уровень избегания и подавления мыслей, связанных с травмой [24,35,38].

●Диссоциация во время и после травматического события. Большая диссоциация связана с повышенным риском ПТСР у детей, переживших автомобильные аварии, ожоги и сексуальное насилие [35,38,39].

●Повышенный пульс во время обращения в отделение неотложной помощи по травмам, требующим госпитализации [40,41].

Стратегии совладания после воздействия травмы также связаны с риском ПТСР у детей. В лонгитюдном исследовании детей, переживших сексуальное насилие, более высокая вовлечённость в избегающее совладение была связана с последующим началом ПТСР [38]. Избегающее копирование также было связано с усилением ПТСР у детей, подвергшихся урагану Катрина и террористическим атакам 11 сентября [34,36]. Большее участие в отвлечении и обвинении других предсказывают повышенный риск ПТСР [24,37,42].

Сопутствующая болезнь — ПТСР у детей часто проявляется с психиатрической сопутствующей болезнью, включая [3,5,19]:

>●Тревожные расстройства

●Депрессия

●Внешние проблемы поведения

●Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, среди подростков

●Самоповреждение и суицидальные мысли

В эпидемиологическом исследовании представительной выборки населения США из 1420 детей 35 процентов детей с ПТСР также соответствовали критериям другого пожизненного психиатрического расстройства [19]. Повышенная вероятность сопутствующей болезни была связана с увеличением числа травматических событий всей жизни [19].

ПАТОГЕНЕЗ —

Точная патофизиология посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) неизвестна. Преобладающая модель обучения при ПТСР утверждает, что расстройство отражает неспособность подавлять страх [43-45]. Травматические события могут привести к формированию страха, так что виды, звуки, запахи, люди и другие стимулы, присутствующие во время переживания, ассоциируются с интенсивным страхом и возбуждением, испытываемыми во время события. У большинства людей реакции страха на травмо-связанные стимулы со временем уменьшаются в результате обучения вымирания, при этом повторное воздействие этих травматических напоминаний при отсутствии угрозы создаёт новую ассоциацию, конкурирующую с исходной памятью страха [46,47]. Однако для людей с ПТСР исходная память страха продолжает перегрузить обучение вымиранию [48,49]. Неспособность поддерживать обучение вымиранию после травмы может быть результатом относительно слабой памяти о вымирании, которая не может подавить исходную память о страхе [44,50], даже при наличии сигналов безопасности [43,51].

Доказательства этой модели ПТСР были обнаружены в поведении и нейровизуализации взрослых, которые выявляют нарушения структуры и функций областей мозга, участвующих в обучении страхе и обработке значимости, включая миндалину, гиппокамп, переднюю поясную кору (ACC) и вентромедиальную префронтальную кору (vmPFC).

ПТСР особенно связан с повышенной активацией миндалины, снижением активности в vmPFC и ростральной ACC в ответ на эмоциональные или угрожающие сигналы, а также повышенной активностью в дорсальной ACC во время формирования страха, воспоминания о вымирании и выборе реакции [49,52-56]. Снижение объёма гиппокампа стабильно наблюдается у людей с ПТСР [57]. Однако степень, в которой эти нарушения нейронной функции являются маркерами уязвимости для расстройства или последствий воздействия травмы или начала ПТСР, неизвестна.

Атипичная функция медиальной префронтальной коры была выявлена как потенциальный семейный фактор риска ПТСР [58,59], а снижение объёма гиппокампа наблюдалось у ветеранов с ПТСР и их монозиготных близнецов, несогласованных с травмой [60], что указывает на то, что некоторые из этих нейронных различий могут увеличивать уязвимость к ПТСР.

У детей с ПТСР проводилось небольшое количество нейровизуализационных исследований. Однако существующие исследования выявляют структурные и функциональные аномалии, которые согласуются с данными взрослых образцов. У детей с ПТСР наблюдается уменьшение объёма vmPFC и гиппокампа, повышенная реакция дорсального ACC на угрожающие сигналы и снижение функциональной связности между миндалиной и медиальной префронтальной корой [61,62]. Лонгитюдное исследование 2014 года показало, что у детей с большей активацией миндалины на негативные эмоциональные стимулы появились более сильные симптомы ПТСР после террористической атаки [63], что повторяет предыдущие результаты среди взрослых ветеранов боевых действий [64,65]. Это указывает на то, что гиперчувствительность миндалины к угрозе может быть фактором риска развития ПТСР у детей.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ —

Симптомы вторжения отражают настойчивые и неконтролируемые мысли, сны и эмоциональные реакции на травматическое событие. Эти симптомы являются отличительной чертой посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и отличают его от других тревожных и настроенных расстройств. Навязчивые и тревожные мысли о травматическом событии часто встречаются у детей с ПТСР. Эти мысли и воспоминания воспринимаются как непроизвольные и неконтролируемые, то есть возникают, когда ребёнок не хочет думать о травматическом событии.

Навязчивые мысли часто провоцируются травматическими сигналами: видами, звуками, запахами, людьми и местами, которые напоминают ребёнку о травматическом событии. У маленьких детей навязчивые мысли могут проявляться в повторяющейся игре, в которой разыгрываются детали травматического события или выражаются травмные темы (например, травмированный человек).

Тревожные сны и кошмары часто встречаются у детей с ПТСР. Хотя кошмары, связанные с ПТСР, у взрослых часто связаны с материалом, связанным с травматическим событием (например, повторное переживание или повторение какого-либо аспекта события), у детей кошмары часто содержат тревожный или пугающий контент, не связанный напрямую с этим событием. Хронические кошмары могут способствовать возникновению проблем со сном у детей с ПТСР из-за страшного пробуждения во время или после сна.

Дополнительные симптомы интрузии включают сильное страдание и физиологическую реактивность в ответ на сигналы, связанные с травматическим событием. Напоминания о травме могут быть как внутренними (например, мысли и воспоминания, физические ощущения, похожие на те, что испытывались во время травматического события), так и внешними (например, люди, места и сенсорные переживания, связанные с этим событием).

Симптомы избегания часто возникают в ответ на тревожные и неконтролируемые повторные симптомы. Когда ребёнок испытывает значительный стресс после воздействия травмированных сигналов, он часто начинает избегать ситуаций, напоминающих ему о травматическом событии. Избегание напоминаний о травме может проявляться двумя способами:

●Избегание мыслей, чувств и воспоминаний о травматическом событии (то есть внутренних напоминаний).

●Избегание людей, мест и действий, связанных с травматическим событием (то есть внешних напоминаний). У маленьких детей избегание может проявляться в ограниченной игре или ограниченном исследовании окружающей среды.

Изменения в мыслях и эмоциях часто происходят у детей с ПТСР. Постоянные изменения эмоционального состояния особенно распространены и могут сопровождаться усилением негативных эмоций, таких как страх, гнев, вина и стыд, а также снижением положительных эмоций, таких как счастье, интерес и любовь. Помимо снижения положительных эмоций, дети с ПТСР могут проявлять снижение интереса или мотивации заниматься тем, что им нравилось до травматического события. Детям также может быть сложнее чувствовать привязанность и связь с вторыми половинами, что приводит к чувству отчуждения или отчуждения.

Дети могут развивать негативные убеждения или отношение к себе, другим и миру. Распространённые примеры — убеждения, что они плохи или повреждены травмой, что другим людям нельзя доверять, и что мир — это небезопасное место. Искажённое чувство вины также часто встречается у детей с ПТСР. Многие дети винят себя или близких людей в этом травматическом событии.

Последний набор основных симптомов ПТСР включает повышенное возбуждение и эмоциональную реактивность. Дети могут проявлять раздражительность, вспышки гнева или проявлять физическую агрессию по отношению к другим чаще, чем это было обычно до травматического события. У маленьких детей сильные истерики могут становиться более частыми. Эти изменения могут мешать отношениям со сверстниками. У детей с ПТСР могут возникать преувеличенные эмоциональные и физиологические реакции на неожиданные или неожиданные стимулы, включая усиленную реакцию испуга. Увеличение риска часто встречается у детей с ПТСР, особенно у подростков [66].

Дети с ПТСР часто проявляют проблемы с концентрацией, что может мешать их успеваемости в школе. Гипербдительность к потенциальным угрозам распространена, и дети могут больше бояться незнакомцев. У маленьких детей может развиться тревога разлуки. Наконец, как nВышеупомянутые проблемы со сном часто встречаются у детей с ПТСР. К ним могут относиться трудности с засыпанием, поддержанием сна или трудности с возвращением к сну после страшных снов. Маленькие дети могут бояться спать в одиночестве, даже если до травматического события они не проявляли такого поведения.

КУРС —

Ход посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) очень варьируется. Большинство подростков, развивших ПТСР, выздоравливают от этого расстройства, хотя примерно треть проходит хронический ход болезни, который может длиться много лет [3,67,68]. Эта оценка согласована как в эпидемиологических исследованиях, так и в клинических выборках детей с ПТСР. В качестве заметного примера, исследование с детьми, переживших оползень в течение многих лет, показало, что 29 процентов всё ещё соответствовали критериям ПТСР спустя 33 года [69].

Выявление факторов, предсказывающих хронический переход, важно для того, чтобы клиницисты могли проводить более интенсивные вмешательства для детей и подростков с ПТСР, которые с наименьшей вероятностью выздоровеют спонтанно. Факторы, предсказывающие хронический ход ПТСР, отличаются от тех, что предсказывают его начало.

В лонгитюдном исследовании более 2500 подростков в Германии примерно половина пациентов с ПТСР выздоровела через три-четыре года [67]. Подростки с низкой вероятностью выздоровления включали тех, у кого были:

●Дополнительные травматические события после развития ПТСР

●Симптомы большего избегания

●Инцидентная тревожность и соматоформные расстройства после начала ПТСР

В крупном исследовании подростков США с ПТСР характеристики участников с наименьшей вероятностью выздоровления включали следующие [3]:

●Жизнь в бедности

●Наличие сопутствующего биполярного расстройства

●После травмы пережил дополнительные травматические события, которые вызвали начало ПТСР

ОЦЕНКА —

При оценке ребенка с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) крайне важно определить, являются ли симптомы следствием травматического события, а не другим психическим расстройством. Некоторые симптомы легче связывают с травматическим событием (например, навязчивые мысли, избегание напоминаний о травме), в то время как другие — типичные признаки широкого спектра психических проблем (например, проблемы с концентрацией, раздражительность, негативное эмоциональное состояние). Чтобы определить, насколько проявление наиболее соответствует ПТСР, оценка должна быть сосредоточена на симптомах вторжения, включая навязчивые мысли, сильную реакцию на травматические сигналы, кошмары, повторяющиеся игры; избегание напоминаний о травме; и гипервнимательность.

Поскольку избегание напоминаний о травме является отличительной чертой расстройства, дети могут неохотно обсуждать детали травматического события или связанных с ним симптомы, особенно с незнакомым клиницистом. Оценка характера и степени воздействия травмы, а также связанных с ней симптомов часто лучше всего осуществляться с родителем или опекуном маленьких детей. Для старших детей и подростков история травм и симптомы должны оцениваться с чувствительностью.

Оценка ПТСР у ребенка должна включать тщательную оценку риска суицида, а также оценку тревожных расстройств, внешних проблем поведения и употребления психоактивных веществ. (См.  «Суицидальные мысли и поведение у детей и подростков: профилактика и лечение» и  «Тревожные расстройства у детей и подростков: эпидемиология, клинические особенности, скрининг и диагностика» и  «Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ у подростков: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

Инструменты оценки — Индекс реакции на ПТСР для детей и подростков UCLA (PTSD-RI) — широко используемый инструмент оценки, который может применяться детям и подросткам, а также родителям/опекунам [70,71]. ПТСР-РИ можно заполнить с помощью самоотчёта или в формате интервью, оценивая воздействие травмы (15 пунктов), симптомы ПТСР DSM-5 (31 пункт) и сходимость функциональных нарушений [71]. Инструмент показывает количество различных типов травм, которые пережил ребёнок, непрерывную оценку тяжести симптомов ПТСР и ставит диагноз ПТСР.

Шкала ПТСР, управляемая клиницистами, для детей и подростков (CAPS-CA5) — это структурированное интервью из 30 пунктов, оценивающее воздействие травмы и симптомы ПТСР у детей старше семи лет [72]. Каждому симптому ПТСР присваивается шкала тяжести на основе частоты и интенсивности симптомов, и интервью может использоваться для постановки диагноза ПТСР.

ДИАГНОЗ —

Диагноз посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) включает четыре основных кластера симптомов:

●Вторжение

●Избегание

●Негативные изменения в когнитивном мышлении и настроении

●Гипервозбуждение

Симптомы должны существенно отличаться от поведения ребёнка до травматического события и вызывать значительный стресс или нарушения в выполнении роли (например, в социальных отношениях или в школе).

Диагностические критерии DSM-5-TR — DSM-5-TR включает два набора диагностических критериев для ПТСР: один применимый к детям в возрасте шести лет и старше (и взрослых), другой — для детей младше шести лет. Симптомы ПТСР часто проявляются иначе у детей по сравнению со взрослыми, особенно у маленьких детей. Критерии для младших детей были разработаны на основе доказательств того, что более низкий порог симптомов более валиден для диагностики ПТСР в этой популяции [1,73,74].

Дети в возрасте шести лет и старше

●А. Подвержение реальной или угрозе смерти, серьёзным травмам или сексуальному насилию одним (или несколькими) из следующих способов:

•1. Прямое переживание травматического события(ов).

•2. Лично стать свидетелем события(ов), как они возникали другим.

•3. Узнать, что травматическое событие произошло с близким членом семьи или другом. В случаях фактической или угрозы смерти члена семьи или друга события должны были быть насильственными или случайными.

●B. Наличие одного (или нескольких) из следующих симптомов вторжения, связанных с травматическим событием(ами), начинающимися после того, как это произошло:

•1. Повторяющиеся, непроизвольные и навязчивые, тревожные воспоминания о травматическом событии(ях).

-Примечание: У детей старше шести лет может происходить повторяющаяся игра, в которой выражаются темы или аспекты травматического события.

•2. Повторяющиеся тревожные сны, в которых содержание и/или аффект сна связаны с травматическим событием(ами).

-Примечание: у детей могут быть пугающие сны без узнаваемого содержания.

•3. Диссоциативные реакции (например, флэшбэки), при которых человек чувствует или ведёт себя так, будто травматическое событие повторяется. (Такие реакции могут происходить на континууме, с наибольшим опытомВосстановление — полная потеря осознания текущей обстановки.)

-Примечание: у детей может происходить реконструкция, связанная с травмой, в игре.

•4. Интенсивный или продолжительный психологический стресс при воздействии внутренних или внешних сигналов, которые символизируют или напоминают аспект травматического события(ей).

•5. Выраженные физиологические реакции на внутренние или внешние сигналы, которые символизируют или напоминают аспект травматического события(ов).

●В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травматическим событием(ами), начиная после того, как произошло это событие, что подтверждается одним или обоими из следующих случаев:

•1. Избегание или попытки избежать тревожных воспоминаний, мыслей или чувств, связанных или тесно связанных с травматическим событием(ами).

•2. Избегание или попытки избежать внешних напоминаний (людей, мест, разговоров, занятий, предметов, ситуаций), которые вызывают тревожные воспоминания, мысли или чувства, связанные с травматическим событием или тесно связанными с ними.

●D. Негативные изменения в когнитивных способностях и настроении, связанные с травматическим событием(ами), начавшиеся или усугубляющиеся после произошедшего травматического события, что подтверждается двумя (или более) из следующих случаев:

•1. Неспособность вспомнить важный аспект травматического события (обычно из-за диссоциативной амнезии, а не из-за других факторов, таких как травма головы, алкоголь или наркотики).

•2. Настойчивые и преувеличенные негативные убеждения или ожидания относительно себя, других или мира, например:

-«Я плохой»

-«Никому нельзя доверять»

-«Мир совершенно опасен»

•3. Постоянные, искажённые представления о причине или последствиях травматического события, которые заставляют человека обвинять себя или других.

•4. Постоянное негативное эмоциональное состояние (например, страх, ужас, гнев, вина или стыд).

•5. Заметно снижение интереса или участия в значимых мероприятиях.

•6. Чувство отстранённости или отчуждения от других.

•7. Постоянная неспособность испытывать положительные эмоции (например, неспособность испытывать счастье, удовлетворение или чувства любви).

●Д. Заметные изменения в возбуждении и реактивности, связанные с травматическим событием(ами), начавшиеся или усугубляющиеся после произошедшего травматического события, что подтверждается двумя (или более) из следующих событий:

•1. Раздражительное поведение и вспышки гнева (с минимальным или без причины), обычно проявляющиеся в виде словесной или физической агрессии по отношению к людям или предметам.

•2. Безрассудное или саморазрушительное поведение.

•3. Гипербдительность.

•4. Преувеличенная реакция испуга.

•5. Проблемы с концентрацией.

•6. Нарушения сна (например, трудности с засыпанием, поддержанием сна или беспокойный сон).

●F. Длительность нарушения (критерии B, C, D и E) превышает один месяц.

●G. Нарушение вызывает клинически значимый дискомфорт или нарушение в социальном, профессиональном или других важных сферах функционирования.

●Х. Нарушение не связано с физиологическим воздействием вещества (например, лекарства, алкоголь) или другого медицинского состояния.

Дети младше шести лет

●А. Подвержение реальной или угрозе смерти, серьёзным травмам или сексуальному насилию одним (или несколькими) из следующих способов:

•1. Прямое переживание травматического события(ов).

•2. Личное наблюдение за событием(ами) так, как они происходили другим, особенно основным опекунам.

•3. Узнать, что травматическое событие произошло с родителем или опекуном.

-Примечание: Свидетельство не включает события, которые засвидетельствованы только в электронных СМИ, на телевидении, в фильмах или на фотографиях.

●B. Наличие одного (или нескольких) из следующих симптомов вторжения, связанных с травматическим событием(ами), начинающимися после того, как это произошло:

•1. Повторяющиеся, непроизвольные и навязчивые, тревожные воспоминания о травматическом событии(ях).

-Примечание: Спонтанные и навязчивые воспоминания не обязательно кажутся тревожными и могут выражаться в виде игровой реконструкции.

•2. Повторяющиеся тревожные сны, в которых содержание и/или аффект сна связаны с травматическим событием(ами).

-Примечание: возможно, невозможно определить, связан ли пугающий контекст с травматическим событием.

•3. Диссоциативные реакции (например, флэшбэки), при которых ребёнок чувствует или ведёт себя так, будто травматическое событие повторяется. (Такие реакции могут происходить на континууме, при этом самым крайним проявлением является полная потеря осознания текущей обстановки.) Такие травмо-специфичные реконструкции могут происходить в игре.

•4. Интенсивный или продолжительный психологический стресс при воздействии внутренних или внешних сигналов, которые символизируют или напоминают аспект травматического события(ей).

•5. Выраженные физиологические реакции на напоминания о травматическом событии(ах).

●C. Один (или несколько) из следующих симптомов, представляющих либо постоянное избегание раздражителей, связанных с травматическим событием(ами), либо негативные изменения в когнитивных способностях и настроении, связанные с этим травматическим событием(ами), должны присутствовать, начинающиеся после события или ухудшающиеся после события(ов):

•Постоянное избегание стимулов

-1. Избегание или попытки избежать действий, мест или физических напоминаний, вызывающих воспоминания о травматическом событии(ях).

-2. Избегание или попытки избежать людей, разговоров или межличностных ситуаций, вызывающих воспоминания о травматическом событии(ях).

•Отрицательные изменения в когнициях

-3. Значительно увеличилась частота негативных эмоциональных состояний (например, страха, вины, грусти, стыда, замешательства).

-4. Заметно снижение интереса или участия в значимых мероприятиях, включая ограничение игры.

-5. Социально замкнутое поведение.

-6. Постоянное снижение выражения положительных эмоций.

●D. Заметные изменения в возбуждении и реактивности, связанные с травматическим событием(ами), начавшиеся или усугубляющиеся после произошедшего травматического события, что подтверждается двумя (или более) из следующих случаев:

•1. Раздражительное поведение и вспышки гнева (с минимальным или без причины), обычно проявляющиеся словесной или физической агрессией по отношению к людям или предметам (включая сильные истерики).

•2. Гипервнимательность.

•3. Преувеличенный испуг Ответ.

•4. Проблемы с концентрацией.

•5. Нарушения сна (например, трудности с засыпанием или поддержанием сна или беспокойный сон).

●F. Продолжительность нарушения превышает месяц.

●G. Нарушение вызывает клинически значимый стресс или нарушение отношений с родителями, братьями и сёстрами, сверстниками или другими опекунами, а также в школьном поведении.

●Х. Нарушение не связано с физиологическим воздействием вещества (например, лекарства, алкоголь) или другого медицинского состояния.

Подтипы — Укажите, является ли представление расстройства следующим образом:

●**При диссоциативных симптомах** — Симптомы человека соответствуют критериям ПТСР, а кроме того, в ответ на стрессор человек испытывает устойчивые или повторяющиеся симптомы одного из следующих факторов:

•Деперсонализация — постоянные или повторяющиеся переживания ощущения отчуждения и ощущения внешнего наблюдателя своих ментальных процессов или тела (например, ощущение, будто ты во сне, ощущение нереальности себя или тела, или медленного течения времени).

•Дереализация — Постоянные или повторяющиеся переживания нереальности окружающей среды (например, мир вокруг человека воспринимается как нереальный, похожий на сон, далёкий или искажённый).

-Примечание: Для использования этого подтипа диссоциативные симптомы не должны быть связаны с физиологическим эффектом вещества (например, провалами в памяти, поведением во время алкогольного опьянения) или другим медицинским состоянием (например, сложными парциальными судорогами).

●**При отложенной экспрессии** — Если полные диагностические критерии не выполнены как минимум через шесть месяцев после события (хотя начало и выражение некоторых симптомов могут быть мгновенными).

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководящие принципы общества: Тревожность и расстройства, связанные с травмой у детей».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)** – ПТСР — это изнуряющее и часто хроническое психическое расстройство, которое развивается у некоторых детей и подростков после воздействия травматического события. Травматические события — это опыт, связан с серьёзным вредом или угрозой причинения вреда себе или другим, таким как подвержение межличностному насилию, несчастным случаям, стихийным бедствиям и травмам. (См. раздел «Введение » выше.)

●**Воздействие травм **— эпидемиологические исследования показали высокий, но изменяющийся показатель доли детей и подростков, переживающих травматическое событие до 18 лет, включая 62 процента в США, 68,9 процента в Мексике, 31,1 процента** **в Великобритании и 18–26 процентов в Германии, при этом более низкие показатели в некоторых странах с высоким уровнем дохода. (См. выше «Воздействие травмы ».)

Примерно 16 процентов детей, подвергшихся травматическому событию, развивают ПТСР. Исследования показали более низкие показатели в некоторых странах с высоким уровнем дохода (примерно 8–10 процентов), а в странах с низким и средним уровнем дохода — более высокие/более переменные. (См. «Последующее ПТСР » выше.)

●**Факторы риска** — Факторы риска развития ПТСР у детей, подвергшихся травме, включают высокий уровень угрозы жизни, межличностное насилие или сексуальное насилие, а также воздействие войны и/или перемещения. Характеристики ребенка, связанные с развитием ПТСР, включают женские и сопутствующие психические расстройства; Семейные особенности включают плохое функционирование семьи, родительский ПТСР и слабую социальную поддержку. (См. выше раздел «Факторы риска ».)

●**Клинические признаки** – Симптомы ПТСР классифицированы на четыре группы: вторжение, избегание, негативные изменения в когнитивных функциях и настроении, а также гипервозбуждение. Симптомы вторжения, отражающие постоянные и неконтролируемые мысли, сны и эмоциональные реакции на травматическое событие, отличают ПТСР от других тревожных и настроенных расстройств. Их часто провоцируют травматические сигналы: виды, звуки, запахи, люди и места, напоминающие ребёнку о происходящем. У маленьких детей навязчивые мысли могут проявляться в повторяющихся играх. (См. раздел «Клинические особенности » выше.)

●**Течение** – Ход ПТСР очень варьируется; Примерно две трети пациентов выздоравливают, и одна треть испытывает хронический ход болезни. Более хронический переход связан с бедностью, сопутствующим биполярным расстройством, дополнительными травматическими событиями после события, приводящими к ПТСР, усилением симптомов избегания и симптомами тревожности/соматоформы после начала ПТСР. (См. раздел «Курс » выше.)

●**Оценка** — Критически важно для диагностики ПТСР определить, являются ли симптомы ребёнка следствием травматического события. Оценка должна быть сосредоточена на симптомах вторжения, включая навязчивые мысли, сильную реакцию на травматические сигналы, кошмары, повторяющиеся игры; избегание напоминаний о травме; и гипервнимательность. Оценка также должна включать тщательную оценку риска суицида, а также анализ тревожных расстройств, внешних проблем поведения и употребления психоактивных веществ. (См. раздел «Оценка » выше и  «Суицидальные мысли и поведение у детей и подростков: профилактика и лечение»,  а также «Тревожные расстройства у детей и подростков: эпидемиология, клинические особенности, скрининг и диагностика» и  «Расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ у подростков: эпидемиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

● **Диагностика **– DSM-5-TR включает два набора диагностических критериев для ПТСР: один применимый к детям в возрасте шести лет и старше (и взрослых), другой — для детей младше шести лет. Критерии для младших детей имеют более низкий порог постановки диагноза, соответствующий расстройству. Критерии организованы по четырём основным кластерам: вторжение, избегание, негативное мышление/настроение и гипервозбуждение. (См. раздел «Диагноз» выше.)

# ССЫЛКИ

* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Финкелхор Д, Ормрод Р, Тернер Х, Хэмби СЛ. Виктимизация детей и молодежи: всесторонний национальный опрос. «Детский Малтрит» (2005); 10:5.
* Маклафлин К.А., Кёнен К.С., Хилл Э.Д. и др. Воздействие травмы и посттравматическое стрессовое расстройство в национальной выборке подростков. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2013; 52:815.
* Ороско Р., Борхес Г., Бенджет С., и др. Травматические жизненные события и посттравматическое стрессовое расстройство среди мексиканских подростков: результаты опроса. Salud Publica Mex 2008; 50 Suppl 1:S29.
* Льюис С.Дж., Арсено Л., Каспи А., и др. Эпидемиология травмы и посттравматического стрессового расстройства в репрезентативной когорте молодых людей в Англии и Уэльсе. Lancet Psychiatry 2019; 6:247.
* Perkonigg A, Kessler RC, Storz S, Wittchen H-U. Травматические события и посттравматическое стрессовое расстройство в сообществе: распространённость, факторы риска и сопутствующие заболевания. Acta Psychiatr Scand 2000; 101:46.
* Бреслау Н., Уилкокс Х.К., Сторр К.Л. и др. Травматическое воздействие и посттравматическое стрессовое расстройство: исследование молодежи в городских районах Америки. J Urban Health 2004; 81:530.
* Davydow DS, Richardson LP, Zatzick DF, Katon WJ. Психиатрическая заболеваемость у переживших детские критические заболевания: всесторонний обзор литературы. Arch Pediatr Adolesc Med 2010; 164:377.
* Сторр CL, Иалонго НС, Энтони Дж.С., Бреслау Н. Детские преддверия воздействия травматических событий и посттравматического стрессового расстройства. Am J Psychiatry 2007; 164:119.
* Кёнен KC, Moffitt TE, Poulton R и др. Факторы раннего детства, связанные с развитием посттравматического стрессового расстройства: результаты продольной когорты рождения. Psychol Med 2007; 37:181.
* Вермейрен Р, Шваб-Стоун М, Дебутт Д. и др. Воздействие насилия и употребление психоактивных веществ среди подростков: результаты из трёх стран. Педиатрия 2003; 111:535.
* Маккарт МР, Заяк К, Кофлер МДЖ и др. Лонгитюдное исследование симптомов ПТСР и проблемного употребления алкоголя как факторов риска подростковой виктимизации. J Clin Child Adolesc Psychol 2012; 41:822.
* Тернер Ха, Финкелхор Д, Ормрод Р. Вариации структуры семьи в паттернах и предикторах жертвы детей. Am J, ортопсихиатрия 2007; 77:282.
* Джайлс-Симс Дж. Современные знания о насилии над детьми в отчёмных семьях. Брачная семья Rev. 1998; 26:215.
* С 15 миллионами детей, оказавшихся в крупных конфликтах, ЮНИСЕФ объявляет 2014 год разрушительным для детей. 2014. http://www.unicef.org/media/media_78058.html (Дата обращения: 17 июня 2016).
* Дженсен П.С., Шоу Дж. Дети как жертвы войны: современные знания и будущие потребности в исследованиях. J Am Acad Детская подростковая психиатрия, 1993; 32:697.
* Лининг Дж., Гуха-Сапир Д. Природные катастрофы, вооружённые конфликты и общественное здравоохранение. N Engl J Med 2013; 369:1836.
* Alisic E, Zalta AK, van Wesel F и др. Показатели посттравматического стрессового расстройства у детей и подростков, подвергшихся травме: мета-анализ. Br J Psychiatry 2014; 204:335.
* Коупленд WE, Килер G, Энголд А, Костелло EJ. Травматические события и посттравматический стресс в детстве. Главная психиатрия 2007; 64:577.
* Вернберг EM, Сильверман WK, Ла Грека AM, Принстайн MJ. Прогнозирование посттравматических стрессовых симптомов у детей после урагана Эндрю. Дж. Абнорм Психол 1996; 105:237.
* Пайнос Р.С., Фредерик С., Надер К. и др. Угроза жизни и посттравматический стресс у детей школьного возраста. Главная психиатрия 1987; 44:1057.
* Нейдер К., Пайнос Р., Фэрбэнкс Л., Фредерик С. Реакция детей на ПТСР через год после снайперской атаки в их школе. Am J Psychiatry 1990; 147:1526.
* Ла Грека А, Сильверман ВК, Вернберг ЭМ, Принштейн МД. Симптомы посттравматического стресса у детей после урагана Эндрю: проспективное исследование. J Consult Clin Psychol 1996; 64:712.
* Трики Д., Сиддауэй А.П., Мейзер-Стедман Р и др. Мета-анализ факторов риска посттравматического стрессового расстройства у детей и подростков. Clin Psychol Rev 2012; 32:122.
* Аттанаяке В., МакКей Р., Джоффрес М., и др. Распространённость психических расстройств среди детей, подвергшихся воздействию войны: систематический обзор 7 920 детей. Медицинский конфлер Surviv 2009; 25:4.
* Альмквист К, Броберг АГ. Психическое здоровье и социальная адаптация у молодых беженцев через 3 с половиной года после их прибытия в Швецию. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 1999; 38:723.
* Табет А.А., Востанис П. Посттравматические стрессовые реакции у детей войны. J Child Psychol Psychiatry 1999; 40:385.
* Bayer CP, Klasen F, Adam H. Ассоциация симптомов травмы и ПТСР с открытостью к примирению и чувством мести среди бывших угандийских и конголезских детей-солдат. JAMA 2007; 298:555.
* Derluyn I, Broekaert E, Schuyten G, De Temmerman E. Посттравматический стресс у бывших угандийских детских солдат. Lancet 2004; 363:861.
* Вулгар Ф., Гарфилд Х., Далгейш Т., и др.. Систематический обзор и анализ: распространённость посттравматического стрессового расстройства у детей дошкольного возраста, подвергшихся травме. Журнал Американской академии детской и подростковой психиатрии, 2022; 61:366.
* Kilpatrick DG, Руджеро KJ, Acierno R и др. Насилие и риск ПТСР, тяжёлой депрессии, злоупотребления/зависимости от психоактивных веществ и сопутствующих заболеваний: результаты Национального опроса подростков. J Consult Clin Psychol 2003; 71:692.
* Koenen KC, Moffitt TE, Caspi A и др. История развития психических расстройств у взрослых с посттравматическим стрессовым расстройством: проспективное лонгитюдное когортное исследование при рождении. Дж. Абнорм Психол 2008; 117:460.
* Моррис А, Габерт-Куиллен К, Делаханти Д. Связь между симптомами ПТСР/депрессии у родителей и симптомами ПТСР у детей: мета-анализ. J Pediatr Psychol 2012; 37:1076.
* Пина А.А., Вильялта И.К., Ортис К.Д. и др. Социальная поддержка, дискриминация и умение справляться с трудностями как предикторы посттравматических стрессовых реакций у молодежи, выживших после урагана Катрина. J Clin Child Adolesc Psychol 2008; 37:564.
* Ehlers A, Mayou RA, Bryant B. Когнитивные предикторы посттравматического стрессового расстройства у детей: результаты проспективного лонгитюдного исследования. Behav Res Ther 2003; 41:1.
* Lengua LJ, Long AC, Meltzoff AN. Стрессовая нагрузка до атаки, оценки и способы справляться с детьми в ответ на террористические атаки 11 сентября. J Child Psychol Psychiatry 2006; 47:1219.
* Дженнесс Дж.Л., Ягер-Хайман С., Хелениак С., и др. Катастрофизация, размышления и переоценка перспективно предсказывают начало симптомов ПТСР у подростков после террористической атаки. Депрессивная тревожность 2016; 33:1039.
* Каплоу JB, Dodge KA, Amaya-Jackson L, Saxe GN. Пути к ПТСР, часть II: Дети, подвергшиеся сексуальному насилию. Am J Psychiatry 2005; 162:1305.
* Сакс Г.Н., Стоддард Ф., Холл Э. и др. Пути к ПТСР, часть I: Дети с ожогами. Am J Psychiatry 2005; 162:1299.
* Zatzick DF, Russo J, Pitman RK и др. Переоценка связи между пульсом в отделении неотложной помощи и развитием посттравматического стрессового расстройства: подход общественного здравоохранения. Биологическая психиатрия 2005; 57:91.
* Zatzick DF, Grossman DC, Russo J и др. Прогнозирование посттравматических стрессовых симптомов по продольному плану в репрезентативной выборке госпитализированных раненых подростков. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2006; 45:1188.
* Сталлард П., Веллеман Р., Лэнгсфорд Дж., Болдуин С. Преодоление и психологический стресс у детей, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях. Брат Дж. Клин Психол 2001; 40:197.
* Йованович Т., Норрхольм С.Д. Нейронные механизмы нарушенного ингибирования страха при посттравматическом стрессовом расстройстве. Front Behav Neurosci 2011; 5:44.
* Милад MR, Квирк GJ. Страх исчезновения как модель трансляционной нейронауки: десять лет прогресса. Annu Rev Psychol 2012; 63:129.
* Rauch SL, Shin LM, Phelps EA. Модели нейросхемы посттравматического стрессового расстройства и вымирания: исследования человеческой нейровизуализации — прошлое, настоящее и будущее. Биол-психиатрия 2006; 60:376.
* Квирк GJ. Память о вымирании обусловленного страха длится долго и сохраняется после спонтанного восстановления. Learn Mem 2002; 9:402.
* Bouton ME. Контекст и поведенческие процессы в процессе вымирания. Learn Mem 2004; 11:485.
* Милад МР, Орр С.П., Ласко Н.Б. и др. Наличие и приобретённое происхождение сниженной памяти при вымирании страха при ПТСР: результаты исследования близнецов. J Psychiatr Res 2008; 42:515.
* Милад М.Р., Питман Р.К., Эллис К.Б. и др. Нейробиологическая основа неспособности воспоминать память о вымирании при посттравматическом стрессовом расстройстве. Биологическая психиатрия 2009; 66:1075.
* Лиссек С, ван Мёрс Б. Модели обучения ПТСР: теоретические объяснения и психобиологические доказательства. Int J Psychophysiol 2015; 98:594.
* Йованович Т., Ресслер К.Дж. Как нейросхемы и генетика подавления страха могут повлиять на наше понимание ПТСР. Am J Psychiatry 2010; 167:648.
* Питман РК, Расмуссон А.М., Кёнен К.С. и др. Биологические исследования посттравматического стрессового расстройства. Nat Rev Neurosci 2012; 13:769.
* Эткин А, Вэйджер тачдаун. Функциональная нейровизуализация тревожности: мета-анализ эмоциональной обработки при ПТСР, социальном тревожном расстройстве и специфической фобии. Am J Psychiatry 2007; 164:1476.
* Шин Л.М., Райт С.И., Каннистраро П.А. и др. Функциональное магнитно-резонансное исследование реакций миндалины и медиальной префронтальной коры на явно представленные испуганные лица при посттравматическом стрессовом расстройстве. Главная психиатрия 2005; 62:273.
* Rauch SL, Whalen PJ, Shin LM и др. Преувеличенная реакция миндалины на маскированные лицевые стимулы при посттравматическом стрессовом расстройстве: функциональное исследование МРТ. Biol Psychiatry 2000; 47:769.
* Шин Л.М., Уэйлен П.Д., Питман Р.К. и др. Исследование передней поясной мышцы при посттравматическом стрессовом расстройстве с помощью fMRI. Биологическая психиатрия 2001; 50:932.
* Китаяма Н., Ваккарино В., Кутнер М., и др. Измерение объёма гиппокампа при посттравматическом стрессовом расстройстве с помощью магнитно-резонансной томография (МРТ): мета-анализ. J Disord Affect 2005; 88:79.
* Шин Л.М., Ласко Н.Б., Маклин М.Л. и др. Метаболическая активность в поясной коре и уязвимость к посттравматическому стрессовому расстройству. Главная психиатрия 2009; 66:1099.
* Шин Л.М., Буш Г., Милад М.Р. и др. Преувеличенная активация дорсальной передней поясной коры во время когнитивных интерференций: монозиготное исследование посттравматического стрессового расстройства. Am J Psychiatry 2011; 168:979.
* Гилбертсон М.В., Шентон М.Э., Чишевски А., и др. Меньший объём гиппокампа предсказывает патологическую уязвимость к психологической травме. Нэт Нейроси 2002; 5:1242.
* Кединг ТиДжей, Херринга Р.Дж. Аномальная структура страховых цепей при детском посттравматическом стрессовом расстройстве. Нейропсихофармакология 2015; 40:537.
* Wolf RC, Herringa RJ. Дисрегуляция префронтальной амигдалины до угрозы при детском посттравматическом стрессовом расстройстве. Нейропсихофармакология 2016; 41:822.
* McLaughlin KA, Busso DS, Duys A и др. Реакция миндалины на негативные стимулы предсказывает начало симптомов ПТСР после террористической атаки. Депрессивная тревога, 2014; 31:834.
* Адмон Р., Любин Г., Розенблатт Дж.Д. и др. Несбалансированная нейронная чувствительность к риску и вознаграждению указывает на уязвимость к стрессу у человека. Цереб Кортекс 2013; 23:28.
* Адмон Р., Любин Г., Стерн О., и др. Уязвимость человека к стрессу зависит от предрасположенности миндалины и пластичности гиппокампа. Национальная академическая научная академия США, 2009; 106:14120.
* Пэт-Хоренчик Р., Пелед О., Мирон Т., и др. Рискованное поведение среди израильских подростков, подвергающихся повторяющемуся терроризму: провоцирование опасности при постоянной угрозе? Am J Psychiatry 2007; 164:66.
* Перконигг А., Пфистер Х., Стайн М.Б. и др. Продольный ход симптомов посттравматического стрессового расстройства и посттравматического стрессового расстройства в выборке подростков и молодых взрослых в сообществе. Am J Psychiatry 2005; 162:1320.
* Famularo R, Fenton T, Augustyn M, Zuckerman B. Сохраняющееся детское посттравматическое стрессовое расстройство спустя 2 года. Насилие над детьми Negl, 1996; 20:1245.
* Морган Л., Скоурфилд Дж., Уильямс Д., и др. Катастрофа в Аберфане: 33-летнее наблюдение за выжившими. Br J Psychiatry 2003; 182:532.
* Элхай Дж.Д., Лейн К.М., Стайнберг А.М. и др. Психометрические свойства индекса реакции на ПТСР в UCLA. Часть II: Исследование результатов структуры факторов в выборке молодежи, направленной в национальную клинику. J Trauma Stress 2013; 26:10.
* Steinberg AM, Brymer MJ, Kim S и др. Психометрические свойства индекса реакции на ПТСР в UCLA: часть I. J Травма-стресс 2013; 26:1.
* Пайнос Р.С., Уэзерс Ф.В., Стайнберг А.М. и др. Шкала ПТСР, проводимая клиницистами, для DSM-5 — версия для детей/подростков. 1996. http://www.ptsd.va.gov (Дата обращения: 20 июня 2016).
* Ширинга МС, Зина ЧХ, Майерс Л, Патнэм ФВ. Новые результаты по альтернативным критериям ПТСР у дошкольников. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2003; 42:561.
* Ширинга МС, Зина ЧХ, Майерс Л, Патнэм ФВ. Прогностическая валидность в перспективном последующем последующем последовании ПТСР у дошкольников. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2005; 44:899.Тема 14345 Версия 15.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Posttraumatic stress disorder in children and adolescents: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis
Author:Katie McLaughlin, PhD Section Editor:David Alan Brent, MD Deputy Editor:Michael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Posttraumatic stress disorder (PTSD) is a debilitating and often chronic mental disorder that develops in some children and adolescents following exposure to a traumatic event. Traumatic events are experiences that involve serious harm or threat of harm to oneself or others, such as exposure to interpersonal violence, accidents, natural disasters, and injuries.

A majority of children and adolescents will experience a traumatic event by the time they reach adulthood, both in the United States and internationally. Although trauma exposure is common, only a minority of children who experience a traumatic event develop PTSD. PTSD is defined by four symptom clusters: intrusion, avoidance, negative alterations in cognition and mood, and hyperarousal [1]. The consequences of PTSD include elevated risk for other mental disorders and suicide, substantial impairment in role functioning, reduced social and economic opportunity, and earlier onset of chronic diseases, particularly cardiovascular disease.

The epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis of PTSD in children are discussed here. Pharmacotherapy and psychosocial interventions for PTSD in children are discussed separately and on two algorithms  (algorithm 1 and algorithm 2). Discussion of PTSD in adults is also found elsewhere:

●(See  "Posttraumatic stress disorder in children and adolescents: Treatment overview".)

●(See  "Posttraumatic stress disorder in children and adolescents: Trauma-focused psychotherapy".)

●(See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Epidemiology, pathophysiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Dissociative aspects of posttraumatic stress disorder: Epidemiology, clinical manifestations, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Psychotherapy and psychosocial interventions".)

●(See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Treatment overview".)

EPIDEMIOLOGY

Trauma exposure — Studies have found high but varying rates internationally in the proportion of children and adolescents experiencing a traumatic event before the age of 18 [2,3]. As examples:

●A United States nationwide study of over 6000 adolescents reported that 62 percent of youths experienced at least one traumatic event in their lifetime, including interpersonal violence, serious accidents or injuries, natural disaster, and death of a loved one; 19 percent have experienced three or more such events.

●A national survey of trauma exposure among children in Mexico reports a prevalence rate of 68.9 percent [4].

●A 2019 survey of a nationally representative birth cohort of 2232 children in the United Kingdom reported a lower lifetime prevalence of trauma exposure of 31.1 percent [5].

●A lower prevalence of child trauma exposure has also been found in other high-income countries, such as Germany [6].

Risk for trauma exposure varies according to characteristics of children, their families, and their social environment. Although overall rates of trauma exposure are similar in males and females, males are more likely to experience physical violence, whereas females are more likely to be victims of sexual violence [3,7]. Some types of trauma occur more frequently to younger children, including physical abuse by a caregiver, witnessing domestic violence, and kidnapping [3]. Approximately half of all children who experience these types of trauma in their lifetime have been exposed before the age of eight years. Adolescents are more likely to experience other types of trauma, including automobile accidents, rape and sexual assault, physical assault by non-family members, hospitalization for a serious injury or a relative’s hospitalization [8], and unexpected death of a loved one [3].

Certain forms of psychopathology place children at greater risk for experiencing traumatic events. In particular, youths with a history of disruptive behavior disorders (eg, attention-deficit/hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder, conduct disorder) are more likely to experience interpersonal violence, as well as accidents and injuries, compared with children without these conditions [3,9,10]. Alcohol and drug use are associated with increased risk for experiencing interpersonal violence [11,12]. Children with PTSD are vulnerable to revictimization; this association is partly mediated by problematic alcohol use [12].

Among influential family characteristics, children who do not live with both biological parents are at heightened risk for experiencing virtually all forms of trauma, most notably interpersonal violence [3,10,13]. This pattern may reflect lower parental supervision of children in families that do not have two parents/caregivers in the home, or greater risk of maltreatment because of the presence of step-parents or other nonrelated adults in the home [14].

Other aspects of the social environment also influence risk for trauma exposure in children. Over 80 percent of children living in urban areas in the United States have experienced a traumatic event and more than half have experienced interpersonal violence [7]; these rates are higher than in children living in nonurban areas.

Children living in regions experiencing humanitarian emergencies, such as war and armed conflict, are at particularly elevated risk for exposure to traumatic events. Over 15 million children were exposed to armed conflict in 2014 in the Central African Republic, South Sudan, Iraq, Palestine, Syria, and Ukraine. An estimated 230 million children live in countries or regions impacted by violence and armed conflict [15].

Children living in areas experiencing armed conflict are at risk of internal displacement, becoming a refugee, witnessing brutal violence and death, and being orphaned, kidnapped, tortured, raped, or recruited as child soldiers [16]. Natural disasters have increased dramatically in both prevalence and associated damage over the past several decades and represent an additional source of pervasive trauma exposure worldwide [17]. The consequences of such disasters are magnified in the absence of resources needed to mobilize a coordinated public health response.

Subsequent PTSD — A substantial minority of children and adolescents exposed to trauma develops PTSD. A meta-analysis of 43 studies of child PTSD conducted cross-nationally indicates that 15.9 percent of children who have experienced a traumatic event will develop PTSD [18]. Epidemiologic studies in high-income countries indicate that approximately 8 to 10 percent of youths exposed to a traumatic event develop PTSD [3,7], and an even higher proportion develop PTSD symptoms [19]. A 2019 longitudinal study in the United Kingdom found that 25 percent of children exposed to trauma developed PTSD by the age of 18 [5]. In low- and middle-income countries, the prevalence of PTSD among children varies widely across studies.

Risk factors — Risk factors for PTSD in children can be grouped into several clusters: characteristics of the trauma, the child, and family, as well as responses to the traumatic event.

Trauma characteristics — The risk of PTSD varies substantially across different types of traumatic events:

●Events that involve a high degree of life threat are most likely to trigger PTSD in children [20-23]. This pattern has been observed in relation to natural disasters, car accidents, terrorist attacks, and school shootings and has been confirmed in meta-analysis [24].

●Children who experience events involving interpersonal violence, including rape, sexual assault, and physical abuse by caregivers or romantic partners, have the highest risk of PTSD onset [3,5,7,19]. In epidemiologic studies, between 30 to 70 percent of children who experience physical or sexual abuse will develop PTSD [3,5].

●Exposure to war and armed conflict are associated with a high conditional risk of PTSD in children. A meta-analysis of children affected by war reported a pooled PTSD prevalence rate of 47 percent [25].

●High rates of PTSD have been reported in children who are displaced and living as refugees [26,27]. PTSD is particularly common among child soldiers, who are forced to commit violence; PTSD rates have been estimated at 35 to 97 percent among child soldiers [28,29].

Children who experience a higher number of traumatic events are more vulnerable to developing PTSD than those who experience a single trauma [3,20,23,30]. This might suggest that earlier trauma sensitizes children and adolescents to the effects of subsequent traumatic events.

Child characteristics — Females are two to three times as likely to develop PTSD as compared with males [3,7,31]. Although females are more likely to experience certain types of traumatic events that strongly predict the onset of PTSD, such as rape and sexual assault, females remain more likely than males to develop PTSD, even after accounting for these types of differences in traumatic event exposure [3]. The factors that explain this greater risk for PTSD among females are not well understood.

Children with a history of having other mental disorders are more likely to develop PTSD following trauma exposure than children who have never had a mental disorder. In a longitudinal birth cohort study of over 1000 individuals, 93.5 percent of individuals who met criteria for PTSD by early adulthood had met criteria for another mental disorder as a child or adolescent [32]. In particular, children and adolescents with a history of anxiety and mood disorders are more likely to develop PTSD following a traumatic event than youths without a prior mental disorder [3,9,19].

Family characteristics — Family characteristics influence risk for PTSD:

●Meta-analysis indicates that poor family functioning is a risk factor for PTSD in children exposed to trauma [24].

●Parent reactions to trauma are associated with PTSD in their children. In some cases, parents or caregivers develop PTSD symptoms, depression, anxiety, or other mental disorders following a child’s exposure to a traumatic event. Parents or caregivers often experience traumatic events along with their child, such as in war-related trauma, car accidents, and disasters, which can contribute to the onset of PTSD or other parent mental disorders.

●A significant association of between parent PTSD symptoms and the presence of PTSD symptoms reported by their child was found in a meta-analysis of 32 studies, with a moderate effect size [33]. This association was similar across trauma types but was larger for the link between maternal-child PTSD symptoms than for father-child symptoms.

●Children who have greater social support are less likely to develop PTSD than those without such support [24]. This finding has been observed for parental support, but also extends beyond the family to encompass support from teachers and peers [20,23,34].

Responses to the traumatic event — Cognitive and emotional responses to a traumatic event have been associated with risk for PTSD in children [24,35-38]:

●Higher levels of anger about the traumatic event [35].

●Higher levels of rumination (ie, passive and repetitive thinking about the causes and consequences of one’s distress) and catastrophizing (ie, over-estimating the negative consequences of an event) [35,37].

●More negative appraisals about the traumatic event [36].

●Elevated levels of avoidance and suppression of trauma-related thoughts [24,35,38].

●Dissociation during and after the traumatic event. Greater dissociation is associated with higher risk for PTSD among children who experienced car accidents, burns, and sexual abuse [35,38,39].

●Higher heart rate during presentation in the emergency room for injury requiring hospitalization [40,41].

Coping strategies following exposure to trauma are also linked with risk for PTSD in children. In a longitudinal study of children who experienced sexual abuse, greater engagement in avoidant coping was associated with the later onset of PTSD [38]. Avoidant coping was also associated with greater PTSD in children exposed to Hurricane Katrina and the terrorist attacks on 9/11 [34,36]. Greater engagement in distraction and blaming others predict elevated risk for PTSD [24,37,42].

Comorbidity — Child PTSD frequently presents with psychiatric comorbidity, including [3,5,19]:

●Anxiety disorders

●Depression

●Externalizing behavior problems

●Substance use disorders among adolescents

●Self-harm and suicidal behaviors

In an epidemiologic study of a representative United States population sample of 1420 children, 35 percent of children with PTSD also met criteria for another lifetime psychiatric disorder [19]. An increased likelihood of comorbidity was associated with an increased number of lifetime traumatic events [19].

PATHOGENESIS —

The precise pathophysiology of posttraumatic stress disorder (PTSD) is unknown. A predominant learning model of PTSD argues that the disorder reflects a failure to inhibit fear [43-45]. Traumatic events can result in fear conditioning, such that sights, sounds, smells, people, and other stimuli present during the experience become associated with the intense fear and arousal experienced during the event. For most individuals, fear responses to trauma-related stimuli diminish over time as a result of extinction learning, whereby repeated exposure to these trauma reminders in the absence of threat generates a novel association that competes with the original fear memory [46,47]. For individuals with PTSD, however, the original fear memory continues to overwhelm extinction learning [48,49]. Failure to maintain extinction learning following trauma might be the result of a relatively weak extinction memory that fails to inhibit the original fear memory [44,50], even in the presence of safety cues [43,51].

Evidence for this model of PTSD has been observed in behavior and neuroimaging of adults, which reveal disruptions in the structure and function of brain regions involved in fear learning and salience processing including the amygdala, hippocampus, anterior cingulate cortex (ACC), and ventromedial prefrontal cortex (vmPFC).

PTSD is specifically associated with heightened amygdala activation, reduced activity in the vmPFC and rostral ACC in response to emotional or threatening cues, and elevated activity in the dorsal ACC during fear conditioning, extinction learning recall, and response selection [49,52-56]. Reduced hippocampal volume has been consistently observed among individuals with PTSD [57]. The extent to which these disruptions in neural function represent vulnerability markers for the disorder or consequences of trauma exposure or PTSD onset, however, is unknown.

Atypical medial prefrontal cortex function has been identified as a potential familial risk factor for PTSD [58,59], and reduced hippocampal volume has been observed among veterans with PTSD and their monozygotic twins discordant for trauma exposure [60], indicating that some of these neural differences might increase vulnerability to PTSD.

Scant neuroimaging research has been conducted in children with PTSD. However, existing studies reveal structural and functional abnormalities that are consistent with evidence from adult samples. Children with PTSD have reduced volume of vmPFC and hippocampus, elevated response in dorsal ACC to threatening cues, and reduced functional connectivity between amygdala and medial prefrontal cortex [61,62]. A 2014 longitudinal study found that children with greater amygdala activation to negative emotional stimuli developed greater PTSD symptoms following exposure to a terrorist attack [63], replicating prior findings among adult combat veterans [64,65]. This suggests that amygdala hypersensitivity to threat might be a risk factor for the development of PTSD in children.

CLINICAL FEATURES —

Intrusion symptoms reflect persistent and uncontrollable thoughts, dreams, and emotional reactions about a traumatic event. These symptoms are the hallmark of posttraumatic stress disorder (PTSD) and distinguish it from other anxiety and mood disorders. Intrusive and distressing thoughts about the traumatic event are common in children with PTSD. These thoughts and memories are experienced as involuntary and uncontrollable, ie, they occur when the child does not want to think about the traumatic event.

Intrusive thoughts are frequently triggered by trauma cues: sights, sounds, smells, people, and places that remind the child of the traumatic event. In young children, intrusive thoughts can be reflected in repetitive play in which details of the traumatic event are acted out or trauma themes (eg, someone being hurt) are expressed.

Upsetting dreams and nightmares are common in children with PTSD. Although PTSD-related nightmares in adults frequently involve content that is related to the traumatic event (eg, reliving or replaying some aspect of the event), in children, nightmares often involve upsetting or frightening content that is not directly related to the traumatic event. Chronic nightmares can contribute to sleep difficulties in children with PTSD as a result of fearful awakening during or after the dream.

Additional intrusion symptoms include severe distress and physiologic reactivity in response to cues associated with the traumatic event. Trauma reminders can be both internal (eg, thoughts and memories, physical sensations that are similar to those experienced during the traumatic event) and external (eg, people, places, and sensory experiences associated with the traumatic event).

Avoidance symptoms often develop in response to distressing and uncontrollable re-experiencing symptoms. When a child experiences significant distress after being exposed to trauma-related cues, they often begin to avoid situations that remind them of the traumatic event. Avoidance of trauma reminders can manifest in two ways:

●Avoidance of thoughts, feelings, and memories of the traumatic event (ie, internal reminders).

●Avoidance of people, places, and activities associated with the traumatic event (ie, external reminders). In young children, avoidance can manifest as restricted play or reduced exploration of their environment.

Changes in thoughts and emotions frequently occur in children with PTSD. A persistent change in emotional state is particularly common and can involve increases in negative emotions like fear, anger, guilt, and shame, as well as reductions in positive emotions like happiness, interest, and love. Along with reduced positive emotions, children with PTSD may exhibit diminished interest or motivation to engage in activities that they enjoyed before the traumatic event occurred. It may also be more difficult for children to feel attached and connected to significant others, resulting in feelings of detachment or estrangement.

Children may develop negative beliefs or attitudes about themselves, others, and the world. Common examples are beliefs that they are bad or have been damaged by the trauma, that other people cannot be trusted, and that the world is an unsafe place. A distorted sense of blame is also common in children with PTSD. Many children blame themselves or people close to them for the traumatic event.

A final set of core PTSD symptoms involves elevated arousal and emotional reactivity. Children may exhibit irritability, have anger outbursts, or become physically aggressive towards others more frequently than was typical for them before the traumatic event. In young children, extreme temper tantrums may become more common. These changes can interfere with peer relationships. Exaggerated emotional and physiologic reactions to unexpected or surprising stimuli, including heightened startle response, can occur among children with PTSD. Increases in risk taking are common in children with PTSD, especially in adolescents [66].

Children with PTSD often exhibit concentration problems, which can interfere with their performance at school. Hypervigilance to potential threats is common, and children may become more fearful of strangers. Young children may develop separation anxiety. Finally, as noted above, sleep problems are common in children with PTSD. These can include problems falling asleep, staying asleep, or difficulty falling back to sleep after scary dreams. Young children may be afraid to sleep by themselves, even if they did not exhibit this behavior before the traumatic event.

COURSE —

The course of posttraumatic stress disorder (PTSD) is highly variable. Most adolescents who develop PTSD recover from the disorder, although approximately one-third experience a chronic course of illness that can last many years [3,67,68]. This estimate is consistent across epidemiologic studies and in clinical samples of children with PTSD. As a notable example, a study that followed a sample of children who survived a landslide disaster over many years found that 29 percent still met criteria for PTSD 33 years later [69].

Identifying factors that predict a chronic course is important to allow clinicians to deliver more intensive interventions for children and adolescents with PTSD who are least likely to recover spontaneously. Factors that predict chronic course of PTSD differ from those that predict onset of the disorder.

In a longitudinal study of over 2500 adolescents in Germany, approximately half of those with PTSD recovered three to four years later [67]. Adolescents who had a low likelihood of recovering from the disorder included those who had:

●Additional traumatic events after developing PTSD

●Greater avoidance symptoms

●Incident anxiety and somatoform disorders after the onset of PTSD

In a large study of United States adolescents with PTSD, characteristics of subjects who were least likely to recover included those [3]:

●Living in poverty

●Having co-occurring bipolar disorder

●Experienced additional traumatic events after the trauma that triggered the onset of PTSD

ASSESSMENT —

When assessing a child who may have posttraumatic stress disorder (PTSD), it is critical to determine whether symptoms are the sequelae of a traumatic event as opposed to another mental disorder. Some symptoms are more easily linked to the traumatic event (eg, intrusive thoughts, avoidance of trauma reminders), while others are common features of a wide range of mental health problems (eg, concentration problems, irritability, negative emotional state). To determine whether the presentation is most consistent with PTSD, assessment should focus on intrusion symptoms, including intrusive thoughts, strong reactivity to trauma cues, nightmares, repetitive play; avoidance of trauma reminders; and hypervigilance.

Because avoidance of trauma reminders is a hallmark of the disorder, children may be hesitant to discuss the details of a traumatic event or trauma-related symptoms, particularly with an unfamiliar clinician. Assessing the nature and degree of exposure to trauma as well as trauma-related symptoms is often best accomplished with a parent or caregiver for young children. For older children and adolescents, trauma history and symptoms should be assessed with sensitivity.

A child PTSD assessment should include a careful suicide risk assessment as well as evaluation of anxiety disorders, externalizing behavior problems, and substance use. (See  "Suicidal ideation and behavior in children and adolescents: Prevention and treatment" and  "Anxiety disorders in children and adolescents: Epidemiology, clinical features, screening, and diagnosis" and  "Substance use disorder in adolescents: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

Assessment tools — The UCLA PTSD Reaction Index for Children and Adolescents (PTSD-RI) is a widely used assessment tool that can be administered to children and adolescents or to parents/caregivers [70,71]. The PTSD-RI can be completed by self-report or as an interview, and assesses trauma exposure (15 items), DSM-5 PTSD symptoms (31 items), and functional impairment convergent validity [71]. The instrument provides a count of the number of distinct trauma types a child has experienced, a continuous severity score for PTSD symptoms, and a PTSD diagnosis.

The Clinician-Administered PTSD Scale for Children and Adolescents (CAPS-CA5) is a 30-item structured interview that assesses trauma exposure and PTSD symptoms for children over the age of seven years [72]. Each PTSD symptom is assigned a severity score based on the frequency and intensity of symptoms, and the interview can be used to make a diagnosis of PTSD.

DIAGNOSIS —

The posttraumatic stress disorder (PTSD) diagnosis includes four core clusters of symptoms:

●Intrusion

●Avoidance

●Negative alterations in cognition and mood

●Hyperarousal

The symptoms must represent a marked difference from the child’s behavior prior to the traumatic event and cause significant distress or impairments in role functioning (eg, in social relationships or school performance).

DSM-5-TR diagnostic criteria — DSM-5-TR includes two sets of diagnostic criteria for PTSD: one applicable to children age six years and older (and adults), and the other for children under six years. PTSD symptoms often manifest differently in children as compared with adults, particularly in young children. The criteria for younger children were developed based on evidence that a lower threshold of symptoms is more valid for diagnosing PTSD in this population [1,73,74].

Children age six years and older

●A. Exposure to actual or threatened death, serious injury, or sexual violence in one (or more) of the following ways:

•1. Directly experiencing the traumatic event(s).

•2. Witnessing, in person, the event(s) as it occurred to others.

•3. Learning that the traumatic event(s) occurred to a close family member or close friend. In cases of actual or threatened death of a family member or friend, the event(s) must have been violent or accidental.

●B. Presence of one (or more) of the following intrusion symptoms associated with the traumatic event(s), beginning after the traumatic event(s) occurred:

•1. Recurrent, involuntary, and intrusive distressing memories of the traumatic event(s).

-Note: In children older than six years, repetitive play may occur in which themes or aspects of the traumatic event(s) are expressed.

•2. Recurrent distressing dreams in which the content and/or affect of the dream are related to the traumatic event(s).

-Note: In children, there may be frightening dreams without recognizable content.

•3. Dissociative reactions (eg, flashbacks) in which the individual feels or acts as if the traumatic event(s) were recurring. (Such reactions may occur on a continuum, with the most extreme expression being a complete loss of awareness of present surroundings.)

-Note: In children, trauma-specific reenactment may occur in play.

•4. Intense or prolonged psychologic distress at exposure to internal or external cues that symbolize or resemble an aspect of the traumatic event(s).

•5. Marked physiologic reactions to internal or external cues that symbolize or resemble an aspect of the traumatic event(s).

●C. Persistent avoidance of stimuli associated with the traumatic event(s), beginning after the traumatic event(s) occurred, as evidenced by one or both of the following:

•1. Avoidance of or efforts to avoid distressing memories, thoughts, or feelings about or closely associated with the traumatic event(s).

•2. Avoidance of or efforts to avoid external reminders (people, places, conversations, activities, objects, situations) that arouse distressing memories, thoughts, or feelings about or closely associated with the traumatic event(s).

●D. Negative alterations in cognitions and mood associated with the traumatic event(s), beginning or worsening after the traumatic event(s) occurred, as evidenced by two (or more) of the following:

•1. Inability to remember an important aspect of the traumatic event(s) (typically due to dissociative amnesia and not to other factors such as head injury, alcohol, or drugs).

•2. Persistent and exaggerated negative beliefs or expectations about oneself, others, or the world, for example:

-"I am bad''

-"No one can be trusted''

-"The world is completely dangerous"

•3. Persistent, distorted cognitions about the cause or consequences of the traumatic event(s) that lead the individual to blame himself/herself or others.

•4. Persistent negative emotional state (eg, fear, horror, anger, guilt, or shame).

•5. Markedly diminished interest or participation in significant activities.

•6. Feelings of detachment or estrangement from others.

•7. Persistent inability to experience positive emotions (eg, inability to experience happiness, satisfaction, or loving feelings).

●E. Marked alterations in arousal and reactivity associated with the traumatic event(s), beginning or worsening after the traumatic event(s) occurred, as evidenced by two (or more) of the following:

•1. Irritable behavior and angry outbursts (with little or no provocation) typically expressed as verbal or physical aggression toward people or objects.

•2. Reckless or self-destructive behavior.

•3. Hypervigilance.

•4. Exaggerated startle response.

•5. Problems with concentration.

•6. Sleep disturbance (eg, difficulty falling or staying asleep or restless sleep).

●F. Duration of the disturbance (criteria B, C, D, and E) is more than one month.

●G. The disturbance causes clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning.

●H. The disturbance is not attributable to the physiologic effects of a substance (eg, medication, alcohol) or another medical condition.

Children under age six years

●A. Exposure to actual or threatened death, serious injury, or sexual violence in one (or more) of the following ways:

•1. Directly experiencing the traumatic event(s).

•2. Witnessing, in person, the event(s) as it occurred to others, especially primary caregivers.

•3. Learning that the traumatic event(s) occurred to a parent or caregiving figure.

-Note: Witnessing does not include events that are witness only in electronic media, television, movies, or pictures.

●B. Presence of one (or more) of the following intrusion symptoms associated with the traumatic event(s), beginning after the traumatic event(s) occurred:

•1. Recurrent, involuntary, and intrusive distressing memories of the traumatic event(s).

-Note: Spontaneous and intrusive memories may not necessarily appear distressing and may be expressed as play reenactment.

•2. Recurrent distressing dreams in which the content and/or affect of the dream are related to the traumatic event(s).

-Note: It may not be possible to ascertain that the frightening context is related to the traumatic event.

•3. Dissociative reactions (eg, flashbacks) in which the child feels or acts as if the traumatic event(s) were recurring. (Such reactions may occur on a continuum, with the most extreme expression being a complete loss of awareness of present surroundings.) Such trauma-specific reenactment can occur in play.

•4. Intense or prolonged psychologic distress at exposure to internal or external cues that symbolize or resemble an aspect of the traumatic event(s).

•5. Marked physiologic reactions to reminders of the traumatic event(s).

●C. One (or more) of the following symptoms, representing either persistent avoidance of stimuli associated with the traumatic event(s) or negative alterations in cognitions and mood associated with the traumatic event(s), must be present, beginning after the event(s) or worsening after the event(s):

•Persistent avoidance of stimuli

-1. Avoidance of or efforts to avoid activities, places, or physical reminders that arouse recollections of the traumatic event(s).

-2. Avoidance of or efforts to avoid people, conversations, or interpersonal situations that arouse recollections of the traumatic event(s).

•Negative alterations in cognitions

-3. Substantially increased frequency of negative emotional states (eg, fear, guilt, sadness, shame, confusion).

-4. Markedly diminished interest or participation in significant activities, including constriction of play.

-5. Socially withdrawn behavior.

-6. Persistent reduction in expression of positive emotions.

●D. Marked alterations in arousal and reactivity associated with the traumatic event(s), beginning or worsening after the traumatic event(s) occurred, as evidenced by two (or more) of the following:

•1. Irritable behavior and angry outbursts (with little or no provocation) typically expressed as verbal or physical aggression toward people or objects (including extreme temper tantrums).

•2. Hypervigilance.

•3. Exaggerated startle response.

•4. Problems with concentration.

•5. Sleep disturbance (eg, difficulty falling or staying asleep or restless sleep).

●F. Duration of the disturbance is more than one month.

●G. The disturbance causes clinically significant distress or impairment in relationships with parents, siblings, peers, or other caregivers or with school behavior.

●H. The disturbance is not attributable to the physiologic effects of a substance (eg, medication, alcohol) or another medical condition.

Subtypes — Specify whether presentation of the disorder is:

●**With dissociative symptoms** — The individual's symptoms meet the criteria for PTSD, and in addition, in response to the stressor, the individual experiences persistent or recurrent symptoms of either of the following:

•Depersonalization – Persistent or recurrent experiences of feeling detached from, and as if one were an outside observer of, one's mental processes or body (eg, feeling as though one were in a dream, feeling a sense of unreality of self or body or of time moving slowly).

•Derealization – Persistent or recurrent experiences of unreality of surroundings (eg, the world around the individual is experienced as unreal, dreamlike, distant, or distorted).

-Note: To use this subtype, the dissociative symptoms must not be attributable to the physiologic effects of a substance (eg, blackouts, behavior during alcohol intoxication) or another medical condition (eg, complex partial seizures).

●**With delayed expression** — If the full diagnostic criteria are not met until at least six months after the event (although the onset and expression of some symptoms may be immediate).

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Anxiety and trauma-related disorders in children".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Posttraumatic stress disorder (PTSD)** – PTSD is a debilitating and often chronic mental disorder that develops in some children and adolescents following exposure to a traumatic event. Traumatic events are experiences that involve serious harm or threat of harm to oneself or others, such as exposure to interpersonal violence, accidents, natural disasters, and injuries. (See 'Introduction' above.)

●**Trauma exposure **– Epidemiologic studies have found high but varying rates internationally in the proportion of children and adolescents experiencing a traumatic event before the age of 18, including 62 percent in the United States, 68.9 percent in Mexico, 31.1 percent** **in the United Kingdom, and 18 to 26 percent in Germany, with lower rates in some high-income countries. (See 'Trauma exposure' above.)

Approximately 16 percent of children exposed to a traumatic event will develop PTSD. Studies have found lower rates in some high-income countries (approximately 8 to 10 percent), and higher/more variable rates in low- and middle-income countries. (See 'Subsequent PTSD' above.)

●**Risk factors** – Risk factors for the development of PTSD among children exposed to trauma include a high degree of life threat, interpersonal violence or sexual abuse, and exposure to war and/or displacement. Child characteristics associated with PTSD development include female and co-occurring mental disorders; family characteristics include poor family functioning, parental PTSD, and lesser social support. (See 'Risk factors' above.)

●**Clinical features** – Symptoms of PTSD have been categorized into four clusters: intrusion, avoidance, negative alterations in cognition and mood, and hyperarousal. Intrusion symptoms, which reflect persistent and uncontrollable thoughts, dreams, and emotional reactions about the traumatic event, distinguish PTSD from other anxiety and mood disorders. They are frequently triggered by trauma cues: sights, sounds, smells, people, and places that remind the child of the event. In young children, intrusive thoughts can be reflected in repetitive play. (See 'Clinical features' above.)

●**Course** – The course of PTSD is highly variable; approximately two-thirds of patients recover, and one-third experience a chronic course of illness. A more chronic course is associated with poverty, co-occurring bipolar disorder, additional traumatic events after the event leading to PTSD, greater avoidance symptoms, and incident anxiety/somatoform symptoms after PTSD onset. (See 'Course' above.)

●**Assessment** – Critical to a diagnostic assessment of PTSD is to determine whether the child’s symptoms are the sequelae of a traumatic event. Assessment should focus on intrusion symptoms, including intrusive thoughts, strong reactivity to trauma cues, nightmares, repetitive play; avoidance of trauma reminders; and hypervigilance. Assessment should also include a careful suicide risk assessment as well as evaluation of anxiety disorders, externalizing behavior problems, and substance use. (See 'Assessment' above and  "Suicidal ideation and behavior in children and adolescents: Prevention and treatment" and  "Anxiety disorders in children and adolescents: Epidemiology, clinical features, screening, and diagnosis" and  "Substance use disorder in adolescents: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

●**Diagnosis **– DSM-5-TR includes two sets of diagnostic criteria for PTSD: one applicable to children age six years and older (and adults), and the other for children under six years. The criteria for younger children have a lower threshold for the diagnosis consistent with the disorder. The criteria are organized by four core clusters of intrusion, avoidance, negative cognition/mood, and hyperarousal. (See 'Diagnosis' above.)

# REFERENCES

* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* Finkelhor D, Ormrod R, Turner H, Hamby SL. The victimization of children and youth: a comprehensive, national survey. Child Maltreat 2005; 10:5.
* McLaughlin KA, Koenen KC, Hill ED, et al. Trauma exposure and posttraumatic stress disorder in a national sample of adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013; 52:815.
* Orozco R, Borges G, Benjet C, et al. Traumatic life events and posttraumatic stress disorder among Mexican adolescents: results from a survey. Salud Publica Mex 2008; 50 Suppl 1:S29.
* Lewis SJ, Arseneault L, Caspi A, et al. The epidemiology of trauma and post-traumatic stress disorder in a representative cohort of young people in England and Wales. Lancet Psychiatry 2019; 6:247.
* Perkonigg A, Kessler RC, Storz S, Wittchen H -U. Traumatic events and post-traumatic stress disorder in the community: prevalence, risk factors and comorbidity. Acta Psychiatr Scand 2000; 101:46.
* Breslau N, Wilcox HC, Storr CL, et al. Trauma exposure and posttraumatic stress disorder: a study of youths in urban America. J Urban Health 2004; 81:530.
* Davydow DS, Richardson LP, Zatzick DF, Katon WJ. Psychiatric morbidity in pediatric critical illness survivors: a comprehensive review of the literature. Arch Pediatr Adolesc Med 2010; 164:377.
* Storr CL, Ialongo NS, Anthony JC, Breslau N. Childhood antecedents of exposure to traumatic events and posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 2007; 164:119.
* Koenen KC, Moffitt TE, Poulton R, et al. Early childhood factors associated with the development of post-traumatic stress disorder: results from a longitudinal birth cohort. Psychol Med 2007; 37:181.
* Vermeiren R, Schwab-Stone M, Deboutte D, et al. Violence exposure and substance use in adolescents: findings from three countries. Pediatrics 2003; 111:535.
* McCart MR, Zajac K, Kofler MJ, et al. Longitudinal examination of PTSD symptoms and problematic alcohol use as risk factors for adolescent victimization. J Clin Child Adolesc Psychol 2012; 41:822.
* Turner HA, Finkelhor D, Ormrod R. Family structure variations in patterns and predictors of child victimization. Am J Orthopsychiatry 2007; 77:282.
* Giles-Sims J. Current knowledge about child abuse in stepfamilies. Marriage Fam Rev 1998; 26:215.
* With 15 million children caught up in major conflicts, UNICEF declares 2014 a devastating year for children. 2014. http://www.unicef.org/media/media_78058.html (Accessed on June 17, 2016).
* Jensen PS, Shaw J. Children as victims of war: current knowledge and future research needs. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993; 32:697.
* Leaning J, Guha-Sapir D. Natural disasters, armed conflict, and public health. N Engl J Med 2013; 369:1836.
* Alisic E, Zalta AK, van Wesel F, et al. Rates of post-traumatic stress disorder in trauma-exposed children and adolescents: meta-analysis. Br J Psychiatry 2014; 204:335.
* Copeland WE, Keeler G, Angold A, Costello EJ. Traumatic events and posttraumatic stress in childhood. Arch Gen Psychiatry 2007; 64:577.
* Vernberg EM, Silverman WK, La Greca AM, Prinstein MJ. Prediction of posttraumatic stress symptoms in children after hurricane Andrew. J Abnorm Psychol 1996; 105:237.
* Pynoos RS, Frederick C, Nader K, et al. Life threat and posttraumatic stress in school-age children. Arch Gen Psychiatry 1987; 44:1057.
* Nader K, Pynoos R, Fairbanks L, Frederick C. Children's PTSD reactions one year after a sniper attack at their school. Am J Psychiatry 1990; 147:1526.
* La Greca A, Silverman WK, Vernberg EM, Prinstein MJ. Symptoms of posttraumatic stress in children after Hurricane Andrew: a prospective study. J Consult Clin Psychol 1996; 64:712.
* Trickey D, Siddaway AP, Meiser-Stedman R, et al. A meta-analysis of risk factors for post-traumatic stress disorder in children and adolescents. Clin Psychol Rev 2012; 32:122.
* Attanayake V, McKay R, Joffres M, et al. Prevalence of mental disorders among children exposed to war: a systematic review of 7,920 children. Med Confl Surviv 2009; 25:4.
* Almqvist K, Broberg AG. Mental health and social adjustment in young refugee children 3 1/2 years after their arrival in Sweden. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38:723.
* Thabet AA, Vostanis P. Post-traumatic stress reactions in children of war. J Child Psychol Psychiatry 1999; 40:385.
* Bayer CP, Klasen F, Adam H. Association of trauma and PTSD symptoms with openness to reconciliation and feelings of revenge among former Ugandan and Congolese child soldiers. JAMA 2007; 298:555.
* Derluyn I, Broekaert E, Schuyten G, De Temmerman E. Post-traumatic stress in former Ugandan child soldiers. Lancet 2004; 363:861.
* Woolgar F, Garfield H, Dalgeish T, et al.. Systematic review and mete-analysis: Prevalence of Posttraumatic stress disorder in  trauma-exposed preschool-aged children. journal american academy child and adolescent psychiatry 2022; 61:366.
* Kilpatrick DG, Ruggiero KJ, Acierno R, et al. Violence and risk of PTSD, major depression, substance abuse/dependence, and comorbidity: results from the National Survey of Adolescents. J Consult Clin Psychol 2003; 71:692.
* Koenen KC, Moffitt TE, Caspi A, et al. The developmental mental-disorder histories of adults with posttraumatic stress disorder: a prospective longitudinal birth cohort study. J Abnorm Psychol 2008; 117:460.
* Morris A, Gabert-Quillen C, Delahanty D. The association between parent PTSD/depression symptoms and child PTSD symptoms: a meta-analysis. J Pediatr Psychol 2012; 37:1076.
* Pina AA, Villalta IK, Ortiz CD, et al. Social support, discrimination, and coping as predictors of posttraumatic stress reactions in youth survivors of Hurricane Katrina. J Clin Child Adolesc Psychol 2008; 37:564.
* Ehlers A, Mayou RA, Bryant B. Cognitive predictors of posttraumatic stress disorder in children: results of a prospective longitudinal study. Behav Res Ther 2003; 41:1.
* Lengua LJ, Long AC, Meltzoff AN. Pre-attack stress-load, appraisals, and coping in children's responses to the 9/11 terrorist attacks. J Child Psychol Psychiatry 2006; 47:1219.
* Jenness JL, Jager-Hyman S, Heleniak C, et al. Catastrophizing, rumination, and reappraisal prospectively predict adolescent PTSD symptom onset following a terrorist attack. Depress Anxiety 2016; 33:1039.
* Kaplow JB, Dodge KA, Amaya-Jackson L, Saxe GN. Pathways to PTSD, part II: Sexually abused children. Am J Psychiatry 2005; 162:1305.
* Saxe GN, Stoddard F, Hall E, et al. Pathways to PTSD, part I: Children with burns. Am J Psychiatry 2005; 162:1299.
* Zatzick DF, Russo J, Pitman RK, et al. Reevaluating the association between emergency department heart rate and the development of posttraumatic stress disorder: A public health approach. Biol Psychiatry 2005; 57:91.
* Zatzick DF, Grossman DC, Russo J, et al. Predicting posttraumatic stress symptoms longitudinally in a representative sample of hospitalized injured adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006; 45:1188.
* Stallard P, Velleman R, Langsford J, Baldwin S. Coping and psychological distress in children involved in road traffic accidents. Br J Clin Psychol 2001; 40:197.
* Jovanovic T, Norrholm SD. Neural mechanisms of impaired fear inhibition in posttraumatic stress disorder. Front Behav Neurosci 2011; 5:44.
* Milad MR, Quirk GJ. Fear extinction as a model for translational neuroscience: ten years of progress. Annu Rev Psychol 2012; 63:129.
* Rauch SL, Shin LM, Phelps EA. Neurocircuitry models of posttraumatic stress disorder and extinction: human neuroimaging research--past, present, and future. Biol Psychiatry 2006; 60:376.
* Quirk GJ. Memory for extinction of conditioned fear is long-lasting and persists following spontaneous recovery. Learn Mem 2002; 9:402.
* Bouton ME. Context and behavioral processes in extinction. Learn Mem 2004; 11:485.
* Milad MR, Orr SP, Lasko NB, et al. Presence and acquired origin of reduced recall for fear extinction in PTSD: results of a twin study. J Psychiatr Res 2008; 42:515.
* Milad MR, Pitman RK, Ellis CB, et al. Neurobiological basis of failure to recall extinction memory in posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry 2009; 66:1075.
* Lissek S, van Meurs B. Learning models of PTSD: Theoretical accounts and psychobiological evidence. Int J Psychophysiol 2015; 98:594.
* Jovanovic T, Ressler KJ. How the neurocircuitry and genetics of fear inhibition may inform our understanding of PTSD. Am J Psychiatry 2010; 167:648.
* Pitman RK, Rasmusson AM, Koenen KC, et al. Biological studies of post-traumatic stress disorder. Nat Rev Neurosci 2012; 13:769.
* Etkin A, Wager TD. Functional neuroimaging of anxiety: a meta-analysis of emotional processing in PTSD, social anxiety disorder, and specific phobia. Am J Psychiatry 2007; 164:1476.
* Shin LM, Wright CI, Cannistraro PA, et al. A functional magnetic resonance imaging study of amygdala and medial prefrontal cortex responses to overtly presented fearful faces in posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:273.
* Rauch SL, Whalen PJ, Shin LM, et al. Exaggerated amygdala response to masked facial stimuli in posttraumatic stress disorder: a functional MRI study. Biol Psychiatry 2000; 47:769.
* Shin LM, Whalen PJ, Pitman RK, et al. An fMRI study of anterior cingulate function in posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry 2001; 50:932.
* Kitayama N, Vaccarino V, Kutner M, et al. Magnetic resonance imaging (MRI) measurement of hippocampal volume in posttraumatic stress disorder: a meta-analysis. J Affect Disord 2005; 88:79.
* Shin LM, Lasko NB, Macklin ML, et al. Resting metabolic activity in the cingulate cortex and vulnerability to posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry 2009; 66:1099.
* Shin LM, Bush G, Milad MR, et al. Exaggerated activation of dorsal anterior cingulate cortex during cognitive interference: a monozygotic twin study of posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 2011; 168:979.
* Gilbertson MW, Shenton ME, Ciszewski A, et al. Smaller hippocampal volume predicts pathologic vulnerability to psychological trauma. Nat Neurosci 2002; 5:1242.
* Keding TJ, Herringa RJ. Abnormal structure of fear circuitry in pediatric post-traumatic stress disorder. Neuropsychopharmacology 2015; 40:537.
* Wolf RC, Herringa RJ. Prefrontal-Amygdala Dysregulation to Threat in Pediatric Posttraumatic Stress Disorder. Neuropsychopharmacology 2016; 41:822.
* McLaughlin KA, Busso DS, Duys A, et al. Amygdala response to negative stimuli predicts PTSD symptom onset following a terrorist attack. Depress Anxiety 2014; 31:834.
* Admon R, Lubin G, Rosenblatt JD, et al. Imbalanced neural responsivity to risk and reward indicates stress vulnerability in humans. Cereb Cortex 2013; 23:28.
* Admon R, Lubin G, Stern O, et al. Human vulnerability to stress depends on amygdala's predisposition and hippocampal plasticity. Proc Natl Acad Sci U S A 2009; 106:14120.
* Pat-Horenczyk R, Peled O, Miron T, et al. Risk-taking behaviors among Israeli adolescents exposed to recurrent terrorism: provoking danger under continuous threat? Am J Psychiatry 2007; 164:66.
* Perkonigg A, Pfister H, Stein MB, et al. Longitudinal course of posttraumatic stress disorder and posttraumatic stress disorder symptoms in a community sample of adolescents and young adults. Am J Psychiatry 2005; 162:1320.
* Famularo R, Fenton T, Augustyn M, Zuckerman B. Persistence of pediatric post traumatic stress disorder after 2 years. Child Abuse Negl 1996; 20:1245.
* Morgan L, Scourfield J, Williams D, et al. The Aberfan disaster: 33-year follow-up of survivors. Br J Psychiatry 2003; 182:532.
* Elhai JD, Layne CM, Steinberg AM, et al. Psychometric properties of the UCLA PTSD reaction index. part II: investigating factor structure findings in a national clinic-referred youth sample. J Trauma Stress 2013; 26:10.
* Steinberg AM, Brymer MJ, Kim S, et al. Psychometric properties of the UCLA PTSD reaction index: part I. J Trauma Stress 2013; 26:1.
* Pynoos RS, Weathers FW, Steinberg AM, et al. Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 - Child/Adolescent Version. 1996. http://www.ptsd.va.gov (Accessed on June 20, 2016).
* Scheeringa MS, Zeanah CH, Myers L, Putnam FW. New findings on alternative criteria for PTSD in preschool children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42:561.
* Scheeringa MS, Zeanah CH, Myers L, Putnam FW. Predictive validity in a prospective follow-up of PTSD in preschool children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44:899.Topic 14345 Version 15.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🔁 ОКР, ПТСР и стрессовые расстройства]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Обсессивно-компульсивное расстройство (Памятка)]]

  - [[Сопутствующее употребление психоактивных веществ и пост]]